Заворот кишок (волвулус): причины, виды, симптомы и диагностика

Заворот кишок (волвулус) — это острое хирургическое заболевание, при котором происходит скручивание петли кишечника вокруг своей оси (сосудисто-нервного прутика — мезентерия). Это приводит к нарушению прохождения содержимого кишечника (обструкции) и, что наиболее опасно, к зажимаю сосудов, питающих участок кишки. Без своевременной медицинской помощи развивается некроз (отмирание) тканей, перитонит и смертельный исход.

В быту это состояние часто называют «приворотом», хотя в медицине термин «приворот» (invagination) означает втягивание одного отдела кишечника в другой (более часто у детей). В данной статье мы подробно разберем именно волвулус (заворот) — скручивание кишки.

Анатомия и механизм развития

Кисшечник не закреплен жестко во брюшной полости. Тонкий кишечник и отделы толстого кишечника (перевернутая, сигмовидная) обладают подвижностью благодаря мезентериям — складкам брюшной перепонки, содержащим сосуды и нервы.

Механизм заворота:

• Петля кишечника с длинным мезентерием вращается вокруг своей оси на 180° и более.
• Мезентерий скручивается в плотный пучок.
• Венозный отток нарушается первым → отек стенки кишки → артериальный спазм и тромбоз → ишемия → некроз.
• Люмен кишки пережимается → закупорная обструкция.

Основные виды заворота кишок

Заворот сигмовидной кишки (Sigmoid Volvulus)

Самый частый вид (50-80% случаев). Характерен для пожилых людей, алкотиков, больных неврологической патологией (Паркинсон, инсульт), залежавшихся, принимающих холинолитики/опиоиды.

• Предрасполагающие факторы: удлинненная сигмовидная кишка с узким основанием мезентерия, хроническая запор, метеоризм, переедание после голодания.

Заворот слепой кишки (Cecal Volvulus)

Встречается реже (10-15%). Типичен для моложе возраста (30-50 лет). Часто связан с аномалиями развития (мобильный слепой кишечник, отсутствие закрепления к задней брюшной стенке, «подвижный слепой кишечник»).

Заворот тонкого кишечника (Small Bowel Volvulus)

Может быть первичным (редко) или вторичным (на фоне спаек после операций на брюшной полости, грыж, мезентериальных опухолей). Очень опасен быстрым развитием некроза из-за тонкой стенки и интенсивного всасывания.

Заворот перевернутой кишки (Transverse Colon Volvulus)

Редкий вид (2-5%). Часто ассоциирован с длинным мезентерием перевернутой кишки и слабым закреплением.

Клиническая картина: как распознать бедствие

Симптоматика зависит от уровня заворота и стадии ишемии. Классическая триада: боль — запор/газозадержка — расширение брюха.

Ранние стадии (компенсация):

• Боль: спастическая (колика), бурчащая, в области соответствующего отдела кишки (левый подвздошье при сигмовидном, правое подвздошье при слепом). Усиливается волнообразно.
• Тошнота, рвота: сначала рефлекторная, затем фекальная (при высокой обструкции).
• Абсолютный запор: отсутствие стула и газов (ключевой признак полной обструкции).
• Асимметрия брюха: выпячивание в области завороченной петли (при сигмовидном — в левых отделах).

Стадия декомпенсации и некроза (неблагоприятные признаки):

• Боль становится постоянной, нослабой (из-за гипоксии нервных окончаний) или имитирует «острый абдомен» (напряжение мышц пресса, симптом Щеткина-Блюмберга).
• Общее состояние тяжелое: тахикардия, снижение АД, лихорадка, сухость кожи, сианоз.
• Брюшной полостью не определяют перистальтику («молчаливый брюш»);
• При ректальном исследовании (пальпации через прямую кишку) — пустота, слизь с кровью.

Диагностика: скорость решает всё

Рентгенография органов брюшной полости (обзорный снимок в вертикальном/горизонтальном положении)

• Признак «кофейного зерна» (или «перевернутой запятой»): массивная газонаполненная петля сигмовидной кишки, поднимающаяся до диафрагмы, с апикалем в правом подреберье.
• Уровни гидроаэроники (Клойбера) в тонком кишечнике (признаки обструкции).
• Отсутствие газа в прямой кишке и сигмовидной (дистально заворота).

КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием — «Золотой стандарт»

• Прямая визуализация скрученного мезентерия (признак «свертка» / «whirl sign»).
• Оценка жизнеспособности кишки (усиление контраста стенки, отсутствие пневматозы — газа в стенке/портальной вене).
• Выявление причин (опухоли, спайки).

Колоноскопия

И диагностическая, и терапевтическая процедура (особенно при сигмовидном завороте). Позволяет развернуть кишку, оценить слизистую, ввести декомпрессионную трубку. Противоуказана при признаках перитонита/некроза (риск перфорации).

Лабораторные данные

Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СРБ, лактата (маркер ишемии), гемоконцентрация (гемatokрит ↑), нарушение электролитного баланса.

Лечение: тактика зависит от стадии

Консервативно-эндоскопическое (при отсутствии признаков некроза/перитонита)

1. Подготовка: инфузионная терапия, катетеризация мочевого пузыря, Зонд желудка, антибиотики, спазмолитики.
2. Колоноскопическая декомпрессия и редукция: введение трубки за область заворота, разворот петли. Успешность 70-90% при сигмовидном завороте.
3. Временная колостомя/илеостомия: если эндоскопия неудачна или высок риск рецидива.

Оперативное (при некрозе, перитоните, неэффективности эндоскопии, слепом/тонком завороте)

Доступ: медианная лапаротомия (редко лапароскопия при стабильном состоянии и опыте хирурга).

• Деротация (разворот) + ресекция: если кишка нежизнеспособна (черная, не пульсирует мезентерий, нет перистальтики после разворота) — резекция с наложением анастомоза или выведением стомы (по Хартману).
• Фиксация (пексия): после деротации жизнеспособной кишки (сигмопексия, цекопексия) для профилактики рецидива.
• Резекция «вслепую» (primary resection): при явном некрозе разворот не производят (риск тромбоэмболии), сразу ресецируют участок.

Особенности заворота у детей

У новорожденных и младенцев чаще встречается малобрыжечный заворот (midgut volvulus) на фоне вроденной аномалии вращения кишечника (малобрыжечная аномалия вращения).

• Симптомы: внезапная желчевая рвота («фонтаном»), боль в животе, кровь в стуле, шок.
• Диагностика: УЗИ (признак «свертка»), КТ/МРТ, контрастное изучение прохождения (верхнее ГИК, «признак пробки» / «corkscrew sign»).
• Лечение: только оперативное (операция Ладда — деротация, рассечение спаек, фиксация кишечника, аппендэктомия). Это экстренная патология («золотой час»).

Профилактика и прогноз

Профилактика рецидивов (после консервативного разворота):

• Планиовая резекция сигмовидной кишки (сигмоидэктомия) — метод выбора.
• Диета: дробное питание, исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, свежая выпечка, углекислые напитки, грубый клетчатка).
• Борьба с запором: маслающие слабительные, осмотические средства (макрогол), прокинетики.
• ЛФК, ходьба (улучшение тонуса брюшного пресса и перистальтики).

Прогноз

• Своевременная операция (до некроза): смертность 5-15%.
• Наличие некроза/перитонита: смертность 30-50% и выше (зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, объема ресекции).
• Рецидивы после эндоскопии без операции: до 40-60% в течение года.

Частые мифы и ошибки (FAQ)

Ключевые выводы (Take-home messages)

1. Заворот кишок — это хирургическая экстренность. Каждый час задержки повышает риск некроза и смерти.
2. Главный симптом: внезапная спастическая боль + абсолютный запор (нет газа/стула) + асимметричное расширение брюха.
3. Диагностика выбора — КТ с контрастом (признак «свертка» мезентерия). Рентген — для скрининга.
4. Сигмовидный заворот без некроза пытаются развернуть колоноскопически, но планиовая операция обязательна для профилактики рецидива.
5. Слепной, тонкий заворот, признаки перитонита/некроза — только экстренная лапаротомия с ресекцией.
6. Никакой самолечения. При подозрении — скорую, голод, холод на живот, не пить слабительные/энемы.

Данная статья носит информационный характер. При появлении симптомов острой боли в животе, рвоты и отсутствия стула/газов немедленно вызывайте бригаду скорой помощи или обращайтесь в ближайшее хирургическое отделение.