Носовой тампонад

Носовой тампонад (подклад платок носовой) — это медицинская процедура введения стерильных материалов (тампонов, турунд, специальных гелевых или пневматических баллончиков) в носовую полость для остановки кровотечения, фиксации перегородки после операций, лечения гайморита или восстановления анатомии носа после травм․

Основные показания к проведению процедуры

Врач-отоларинголог (ЛОР) решает о необходимости тампонада при следующих состояниях:

• Носовые кровотечения (эпистаксис): как передние (по району Киссельбаха), так и задние (трудноконтролируемые)․
• Послеоперационный период: после септопластики (выпрямление перегородки), риносептопластики, конхотомии (удаление гипертрофированных раковин), эндоскопических операций на пазухах носа․
• Травмы носа: переломы костей собственного носа, переломы перегородки с смещением фрагментов․
• Хронические воспалительные процессы: санация гайморита (проколовой метод), полипоз (в редких случаях для дренажа)․
• Врожденные аномалии: коррекция аtresии хоан и др․

Классификация тампонадов по материалу и конструкции

Современная отоларингология предлагает широкий спектр средств, которые делятся на несколько групп:

Традиционные вато-марлевые тампонады

Изготавливаются врачом непосредственно во время процедуры из стерильной марли и ваты․

• Плюсы: низкая стоимость, возможность варьировать размер и плотность под конкретного пациента, хорошая абсорбция крови;
• Минусы: травматичны при извлечении (приклеиваются к слизистой), не обеспечивают равномерное давление, требуют смазки антибиотиками/масляными эмульсиями для снижения травматизма, создают дискомфорт (сухость, заложенность)․

Гидрофильные (поглощающие) тампонады — PVA (поливиниловый спирт)

Готовые стерильные изделия (например, Merocel, Rhino Rocket, аналоги)․ В сухом виде сжаты, при контакте с влагой расширяются в 5–10 раз․

• Плюсы: удобная вставка (в сухом виде проходят узкие проходы), равномерное расширение и давление, стерильность, наличие ниточки для извлечения․
• Минусы: при извлечении сухими вызывают боль и кровотечение (требуют обильного смазывания ологическим раствором за 10–15 мин перед снятием), могут вызывать некроз слизистой при длительном ношении из-за излишнего давления․

Атравматические (неприклеивающиеся) тампонады

Имеют специальное покрытие (силиконовое, тефлоновое, гидрогелевое) или изготовлены из пористой структуры, в которую не прорастает эпителий (например, Rapid Rhino, NasoPore, силиконовые трубки с воздушным баллончиком)․

• Плюсы: Главное преимущество — безболезненное и некровотечащее извлечение․ Не травмируют регенерирующий эпителий․ Силиконовые баллончики позволяют регулировать давление (пневматический тампонад)․ Некоторые виды (NasoPore) биорасорбируются (растворяются) сами за 1–2 недели․
• Минусы: высокая стоимость, некоторые виды требуют навыков установки (пневматические)․

Гелевые и биологические тампонады (гемостатики)

Представляют собой губки на основе окисленного регенерированного целлюлозы, желатины, коллагена, хитозана (например, Surgicel, Spongostan, ChitoSam)․

• Назначение: в основном для локальной гемостаза (остановки кровотечения от конкретного сосуда/эрозии) или как дополнение к основному тампонаду․ Часто полностью ресорбируются (рассасываются) самостоятельно․

Техника выполнения процедуры (общий алгоритм)

1. Анестезия: проведение местной анестезии (спреи с лидокаином/тетракаином, инфильтрационная анестезия зоны Киссельбаха или нервных узлов)․ При задними кровотечениях/операциях — часто седация или генеральная анестезия․
2. Вазоконстрикция: инстилляция сосудосуживающих капель (ксилометазолин, оксиметазолин) для уменьшения отека и улучшения обзора․
3. Инспекция: эндоскопия или риноскопия для определения источника кровотечения или оценки операционного поля․
4. Подготовка тампонада: выбор размера и типа․ Для PVA-тампонадов — смазка стерильным раствором NaCl или антибиотиком․ Для пневматических — проверка целостности баллончика․
• Передний тампонадаж: тампон вводится вдоль дна носа (параллельно полу) слоями «слоеным пирогом» от дна к своду․
• Задний тампонадаж: требует специальных тампонов (белловые, фоликулярные) или фоликулярного катетера Фолея/спец․ систем (Rapid Rhino Posterior)․ Вводится через ротовую полость или носоглотку под контролем пальца/эндоскопа․
5. Фиксация: ниточки тампона выводят наружу, закрепляют на щеке пластырем или используют специальные фиксаторы (пластины)․ При двустороннем тампонадаже ниточки связывают между собой или фиксируют отдельно․
6. Контроль: оценка адекватности остановки кровотечения, контроль сатурации, ТА, самочувствия пациента․

Сроки ношения тампонада

Зависит от показания и типа материала:

Важно: Длительное ношение вато-марлевых или PVA-тампонадов (> 3–5 суток) чревато развитием синусита, токсического шокового синдрома (редко, но возможно при S․ aureus), декубитусов перегородки, перфорации перегородки․

Уход за пациентом с тампонадом (рекомендации)

В стационаре:

• Мониторинг жизненных показателей (ТА, пульс, сатурация) — риск рефлекторного брадикардического рефлекса (рефлекс Ашнера) при введении заднего тампонада․
• Контроль за соотношением введенного/выделенного ликвида (моча, дренаж)․
• Профилактика засохания слизистой рта (губки сухие, дыхать ртом) — увлажнение, глотание воды крошками․
• Антибиотикотерапия (по показаниям, чаще цефалоспорины 2-3 гена или амоксициллин/клавуланат) для профилактики токсического шокового синдрома и синусита․
• Обезболивание (НПВС, опиоиды при сильной боли)․
• Сосудосуживающие капли в свободные отделы носа (если есть) или в ушные проходы (для вентиляции евстахиевых труб)․

Домашний уход (если амбулаторное лечение или после выписки со стентами):

• Не выдергивать тампон самостоятельно!
• Избегать горячей еды/ванн, физических нагрузок, наклонов головы вниз․
• Не сморкаться (риск повторного кровотечения и смещения тампона)․
• Увлажнение воздуха в комнате (увлажнитель 40–60%)․
• Пить много теплой жидкости․
• При появлении сильной боли, температуры > 38°C, обильного свежего кровотечения, головокружения, тошноты, немедленно обратиться к врачу или в неотложку․

Извлечение тампонада

Процедура выполняется врачом․ Ключевой момент, подготовка:

1. Предварительное обезболивание (спрей/инъекция) за 10–15 минут․
2. Обильное увлажнение тампона (критично для PVA и марлевых): инстилляция 10–20 мл физраствора (0․9% NaCl) или масляной эмульсии (петролатум, печечное масло) прямо на тампон через шприц без иглы или капельницу․ Ждать 10–15 минут для набухания/размокания․
3. Аккуратное извлечение за ниточку/кончик пинцетом под контролем الرؤية (риноскоп/эндоскоп)․
4. После извлечение — контроль полости, каутерация (сверление) сосудов при необходимости, назначение мазей/капель для заживления․

Для атравматических тампонадов (Rapid Rhino, силикон) — просто сдувают баллончик (если пневматический) или аккуратно тянут за ниточку — слизистая остается целой․

Возможные осложнения

• Боль и дискомфорт (самое частое)․
• Рефлекторные реакции: брадикардия, гипотензия, синкопе (обморок), рвота (стимуляция блуждающего нерва)․
• Инфекционные: острый синусит (гайморит, этмоидит), токсический шоковый синдром (ТСС) — редкое, но опасное осложнение, связанное с токсинами Staphylococcus aureus (симптомы: высокая лихорадка, сыпь, гипотензия, поражение органов)․
• Механические: декубитус (некроз) перегородки от давления, перфорация перегородки, спайки (синехии) между перегородкой и боковой стенкой/раковинами․
• Аспирация/проглотание тампона (крайне редко, при ненадежной фиксации заднего тампона)․
• Рецидив кровотечения после снятия (до 10-15% случаев при задних кровотечениях)․

Современные тренды и альтернативы

В современной практике наблюдается уход от традиционных марлевых тампонадов в пользу:

1. Атравматических тампонадов (PVA с покрытием, силиконовые, гелевые) — стандарт заботы о комфорте пациента․
2. Биорасорбируемых имплантатов (NasoPore, Sinu-Foam и др․) — исключают процедуру извлечения, служат матриксом для регенерации эпителия, часто содержат кортикостероиды/антибиотики для локальной доставки․
3. Эндоскопической гемостазии без тампонада — при операциях на пазухах и передних кровотечениях все чаще используют биполярную коагуляцию, гемостатические матриксы (Floseal, Surgiflo) и фибриновый клей, позволяя обойтись без тампонада или ставить микро-турунды на 2–4 часа․