Натальная карта (форма 112/у) – листок новорожденного

Натальная карта (форма № 112/у) — это основной медицинский документ, ведемый на женщине в родах. Раздел, посвященный новорожденному (часто называемый «листком новорожденного» или вторым листом натальной карты), заполняется неонатологом или акушером сразу после родов. Качество заполнения этого документа критически важно для оценки состояния ребенка, планирования дальнейшего наблюдения и медицинско-правовых целей.

Ниже представлен подробный разбор всех ключевых показателей, которые фиксируются в натальной карте в отношении приемного ребенка.

Идентификационные данные и время рождения

• Дата и время рождения: Фиксируется точно до минуты (часы/минуты). Важно для расчета срока беременности, оценки адаптации и суточного возраста.
• Пол ребенка: М / Ж.
• Порядковый номер ребенка: Важно при многоплодных беременностях (I, II, III).
• Способ родов: Естественные / Кесарево сечение (плановое / неотложное) / Оперативное завершение родов (обстетрические щипцы, вакуумный экстрактор).
• Вид предлежания: Головное / Тазовое / Ножное / Поперечное.

Оценка состояния по шкале Апгар (Apgar Score)

Главный скрининговый инструмент для быстрой оценки жизнеспособности новорожденного. Оценивается в 1-ю и 5-ю минуты жизни (при низких баллах, также в 10-ю, 15-ю, 20-ю минуты).

Пять критериев (по 0–2 балла):

1. A — Appearance (Окраска кожи): 0 — бледная/синюшная; 1, тело розовое, конечности синюшные (акроцианоз); 2 — полностью розовая.
2. P — Pulse (ЧСС): 0 — отсутствует; 1 < 100 уд/мин; 2 > 100 уд/мин.
3. G — Grimace (Рефлексная раздражимость/Гримаса): реакция на катетеризацию носа/соскобание пятки. 0 — нет реакции; 1, гримаса; 2 — чихание, кашель, плач.
4. A, Activity (Тонус мышц): 0, атония; 1 — слабый сгибательный тонус; 2, активные движения, высокий тонус.
5. R — Respiration (Дыхание): 0 — отсутствует; 1 — слабое, нерегулярное, хрипучее; 2 — хорошее, громкий плач.

Важно: В карте указываются баллы по каждому критерию отдельно и суммарно (например: 1 мин: 7 (2,2,1,1,1); 5 мин: 9 (2,2,2,2,1)).

Антропометрические показатели

Измеряются в первые часы жизни (обычно в первые 30–60 мин).

Расчет соответствия сроку беременности: По таблицам (Фентеля, Лубченко, ВОЗ) или калькуляторам определяется процентиль. Фиксируется диагноз: соответствует сроку (АГА), малый по сроку (SGA/IUGR), крупный по сроку (LGA).

Оценка гестационного возраста (зрелости)

Проводится по шкале Баллард (Ballard Score) или упрощенной шкале Дубовица в первые 12–24 часа. Оцениваются неврологические и соматические признаки.

Соматические признаки (внешний осмотр):

• Кожа: вязкость, окрас, наличие верикс-кезеозного чеса, отслаивание эпидермиса.
• Ланugo (пушок): отсутствие / наличие на плечах, спине.
• Плантарные складки (подошвы стоп): отсутствуют / слабые / глубокие по всей поверхности.
• Грудная железа: диаметр молочной железы в мм.
• Ушной хрящ: мягкость, формирование антигеликса.
• Половые органы: у мальчиков — опущение яичек, складки мошонки; у девочек — закрытие половых щелок малыми половыми губами.

Неврологические признаки (тонус/рефлексы):

• Поза в покое.
• Угол сгибания предплечья в локтевом суставе.
• Угол сгибания бедра в тазобедренном суставе.
• Рефлекс «Скарф» (scarf sign).
• Рефлекс «Поперечный подвес» (возвращение головы).

Данные о родовых путях и перинатальной анамнезе (влияющие на ребенка)

Хотя это данные матери, они обязательно переносятся/отражаются в листе ребенка для оценки рисков:

• Срок беременности: в неделях/днях (по УЗИ, последней менструации, осмотру).
• Аненартический период: длительность бесводного интервала (критично > 12–24 ч — риск инфекции).
• Характер родовых вод: чистые / мекониальные (I, II, III степени замутнения) / кровянистые / гнойные.
• Интрапартальная антибиотикотерапия / профилактика ГБС: да/нет, какой препарат, за сколько часов до родов.
• Анестезия: эпидуральная / спинальная / масковая / без анестезии.

Реанимационные и лечебные меры в родзале

Детально описывается всё, что делалось с ребенком в первые минуты/часы:

• Аспирация верхних дыхательных путей: электрический аспиратор / обувка Де-Ле / катетер (до / после рождения плеч / после полного рождения).
• Тактильная стимуляция: натирание спины, подщечивание, сухое тепло.
• Кислородная терапия: маска, назальные канюли, CPAP (внутрирождественная CPAP-терапия).
• Интубация трахеи: размер трубки, глубина введения, подтверждение (аускультация, капнография).
• ИВЛ (мешок-клапан / аппарат): длительность, режимы (PIP, PEEP, частота).
• Сердечный массаж: индикация (ЧСС < 60), глубина, частота, длительность.
• Медикаменты: адреналин (доза, путь — ЭТТ/ВВ/В/О), натрий гикарбонат, объемозамещающие растворы (физраствор, альбумин, гемопрепараты), сурфактант (доза, время введения).
• Умбликальный катетер: венический / артериальный (успешность, глубина).

Результаты экспресс-лабораторных исследований (в родзале/первые часы)

1. Кислотно-щелочное состояние (КЩС) умбликальной артерии и вены:
   • pH (артерия норма > 7.20, вена > 7.25).
   • pCO2, pO2.
   • Base Excess (BE) / Standard Base Excess (SBE) (норма от -4 до +2 ммоль/л).
   • Лактат (норма < 5 ммоль/л).

   Критерий внутриутробной гипоксии/асфиксии: pH артерии < 7.00 + BE ≤ -12 ммоль/л + неврологические симптомы + вовлечение органов.

2. Гемоглобин / Гематокрит: исключение анемии / полицитемии.
3. Глюкоза (глюкометр): скрининг на гипогликемию (рисковые группы: ИУЗР, крупные, дети диабетиков, прематуры). Норма > 2.6 ммоль/л (46 мг/дл).
4. Группа крови и Rh-фактор: у ребенка и матери (для оценки риска ГНН).
5. Коомбовский тест (прямой): у детей Rh-отрицательных матерей или при иммунном конфликте.
6. Билирубин (транскутанеый или сывороточный): базовый уровень.

Неврологический статус и рефлексы (осмотр неонатологом в первые 1–2 часа)

Фиксируется в истории развития новорожденного (часть натальной карты или отдельный лист):

• Поза в покое: сгибательная (зрелые) / разгибательная (прематуры/патология).
• Тонус мышц: нормальный / гипертонус / гипотонус / дистрофия.
• Крупный родной тумор / Кефалогематома: локализация, размеры, консистенция, отношение к швам.
• Швы и фонанель: большой фонанелль (размер в см, напряжение), малый (закрыт/открыт), швы (свободные/сращенные/разошлись).
• Рефлексы: сосательный, пробоиновый, поисковый, Кернига, Моро, Робинзона (перехват), Бабинского, опорный, автоматическая ходьба.
• Чувствительность, краниальные нервы: симметрия лица, глазодвигательные нервы, сход роговиц.

Соматический осмотр (системы органов)

Дыхательная система:

• Частота дыхания (норма 40–60 в мин).
• Тип дыхания (грудной/грудно-животной).
• Наличие ретракций (подвздошной, межреберной, надключичной), носа крыльев, стона на выдохе (признак РДС).
• Аускультация: везикулярное дыхание, хрипы, ослабление.

Сердечно-сосудистая система:

• ЧСС (норма 120–160 уд/мин).
• Ритм (синусовый, аритмия).
• Тоны (звучные, приглушенные, деформация I/II тона).
• Шумы (функциональные / органические, пункта макс., проводимость).
• Пульс на бедренных артериях (симметричность, наполненность).
• АК/ЦКД (первичный замер, чаще на руке).

Желудочно-кишечный тракт:

• Живот: форма, симметрия, надутие.
• Печень/Селезенка: размер нижнего края от костной дуги (в см по средней ключичной/передней подвздошной линии).
• Стул: мекونيй (время первого стула, характер), переходный, молочный.
• Пупок: количество сосудов (2 артерии + 1 вена), состояние остатка, гнойнички.

Мочеполовая система:

• Почки: пальпация (увеличены/непальпируемы).
• Мочеиспускание: время первого (норма до 6–8 ч, макс. сутки).
• Внешние половые органы: гипоспадия, эписпадия, крипторхидизм, гидроцеле, гименальные полипы, выделения (кровянистые/слизистые — гормональный криз).

Профилактические манипуляции (стандарт первичной санитарной обработки)

Фиксируются с указанием времени, дозы, партии препарата, подписи медсестры/врача:

1. Витамин K (Фитонадион): 1 мг в/м (зрелые), 0.4–0.5 мг (прематуры < 1500г/<32 нед) — профилактика геморрагической болезни.
2. Глазная профилактика (Блюмберг/Креде): 1% тетрациклиновая мазь / 0.5% эритромициновая мазь / йодофоры / сульфацил-натрий — профилактика бленнореи (в течение 1 часа).
3. Вакцинация ВПГ-М (БЦЖ): внутрикожно в левую плечевую область (обычно 3–7 сутки, но иногда в роддоме по протоколу региона).
4. Вакцинация против гепатита В: 0.5 мл (10 мкг) в/м в передне-наружную поверхность бедра (в первые 24 часа).
5. Скрининг на наследственные заболевания (капиллярная кровь с пятки): фенилкетонурия, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа и др. (обычно 4–7 сутки, при ранней выписке — до выписки).
6. Аудиологический скрининг (ОАЭ / ААБР): результат: «Пройден» / «Не пройден» / «Не проведено».
7. Критический пороговый порог пульсоксиметрии (CCHD screening): SpO2 на правой руке и любой ноге в 24–48 ч жизни.

Формулируется к моменту выписки/перевода. Структура:

1. Основной диагноз: состояние при рождении (например: P03.1 Новорожденный, пострадавший от других и неуточненных осложнений родов или P21.9 Рождательная асфиксия, неуточненная или P08.0 Тяжелый парентетический род или Z38.0 Одиночный живорожденный ребенок, родовые пути, без осложнений).
2. Сопутствующие диагнозы: гестационный возраст (P07.3 Пренормативные роды 37 нед), масса (P05.0 Низкая масса тела при рождении), врожденные аномалии (Q-коды), инфекции (P23, P35-P39), гемолитическая болезнь (P55), геморрагическая болезнь (P53), неврологические синдромы (P91).
3. Осложнения / Риски: риск поздней онкологии, риск СИДС, группа риска по неврологии и т.д.

Особенности заполнения (юридическая значимость)

• Чистовик: Заполняется шариковой ручкой синего/черного цвета (гелевая не допускается в некоторых учреждениях). Исправления зачеркиваются одной линией с надписью «Исправлено верно», датой и подписью.
• Подписи: Врач-неонатолог (ФИО, подпись, штамп), акушерка (за прием ребенка, обработку), анестезиолог (если реанимация).
• Электронный вид (ЭМК): При переводе на ЭМК все поля обязательны к заполнению, система блокирует сохранение при пустых обязательных полях (Апгар, масса, рост, КЩС, профилактика).

---

Резюме: Чек-лист минимально необходимого набора данных в листе новорожденного

1. Время рождения, пол, способ родов.
2. Апгар 1/5 мин (детально по баллам).
3. Масса, рост, ОГ, ОГр.
4. Гестационный возраст (Баллард).
5. КЩС умбл. артерии/вены (pH, BE, Лактат).
6. Группа крови, Rh, Коомбс (по показаниям).
7. Глюкоза (по показаниям);
8. Реанимация (что, когда, доза, эффект).
9. Витамин К, Глаза, Гепатит В, ВПГ-М (факты выполнения).
10. Неврологический статус (тонус, рефлексы, фонанелль).
11. Врожденные аномалии (есть/нет, какие).

Грамотное и полное заполнение натальной карты по новорожденному — это не только бюрократическая необходимость, но и гарантия непрерывности медицинской помощи при передаче ребенка в отделение новорожденных/патологии или в поликлинику, а также основная правовая защита медицинского персонала в спорных ситуациях.